« Le divorce entre la santé communautaire et la santé publique est en train d’être consommé »

(Fabrice Perez, Techno+)

L’histoire de la réduction des risques (RdR) peut être vue par le prisme des communautés de consommateurs qui ont tenté de trouver des réponses de santé liées à leur usage de drogues, dessinant ainsi les contours d’une santé communautaire émancipatrice qui s’opposant à une santé publique prohibitionniste :

– 1980-1990 : la génération des injecteurs (opiacés principalement), par le levier de l’épidémie de VIH/sida, fait bouger les mentalités en obtenant la délivrance de matériel de consommation, la généralisation des traitements de substitution ainsi que la création d’un tissu associatif, transformé en 2004 en stratégie de santé publique ancré dans la loi avec des établissements médico-sociaux dédiés, les Caarud. Exemple d’association communautaire : Asud.

– 1990-2000 : la génération techno saisit la brèche ouverte par ses prédécesseurs pour appliquer le concept de RdR à d’autres substances (MDMA, LSD, speed…) et pratiques (festif, gober, sniff…) dans un milieu peu touché par le VIH/sida. Elle développe de nouveaux outils (Roule-ta-Paille, chill out…) et services (assistance des personnes, analyse de produits…) au moment des consommations lors des évènements festifs. Cette approche non liée au risque infectieux de la RdR (en synergie avec l’arrivée de l’addictologie comme caution scientifique) et certains outils comme l’analyse de produits ne seront reconnus légalement qu’avec la loi de santé publique de janvier 2016. Ces nouvelles modalités d’intervention sont reconnues mais elles sont moins financées et pas généralisées sur le territoire. Exemple d’association communautaire : Techno+.

– 2000-2010 : la génération psychonaute reprend les avancées précédentes en les transposant dans l’espace numérique pour créer des espaces sans précédent d’entraide entre consommateurs et d’échanges de connaissances pour réduire les risques liés à la consommation de drogues. Les forums, groupes, chaînes, applis, serveurs se multiplient. Elle développe une RdR plus en lien avec les espaces de vente qui, eux aussi, se dématérialisent, et devient surtout la principale source de production d’information sur les nouveaux produits de synthèse qui, contrairement aux substances des générations précédentes, n’ont pas bénéficié de décennies de recherches scientifiques pour que l’on puisse en connaître les caractéristiques. Malgré son apport à la santé publique, les modalités d’intervention développées par cette génération ne sont toujours pas reconnues. La grande majorité sont des projets purement bénévoles et seules quelques actions sont financées/expérimentées. Exemple d’association communautaire : Not for Human.

Les objectifs divergent

Si l’association de santé communautaire Aides, créée en 1984, est sans nul doute la matrice des générations précitées, on peut se demander quelles sont les nouvelles générations d’aujourd’hui et surtout pourquoi les actions de santé communautaires ont de moins en moins d’influence sur la santé publique. Les usagers de drogues militants appartiennent désormais à diverses communautés (Queer, darknet, chemsex, renouveau psychédélique, pair-aidance…) dont l’influence se délite.
La raison en est que, de 1985 à 1995, un puissant attracteur, l’épidémie de VIH/sida, a fait se rencontrer deux histoires qui évoluaient en parallèle : la santé publique prohibitionniste qui prône abstinence et sevrage d’un côté, et de l’autre, la santé communautaire portée par les consommateurs, proposant des stratégies underground de RdR.

Dans le sillage du VIH, un nouvel attracteur a ensuite permis de continuer dans cet élan-là : l’addictologie qui, par le biais de la science, portait en elle l’espoir pour les communautés d’usagers d’effacer enfin les différences légales entre les produits, qu’on allait vraiment se baser sur les connaissances pour aboutir à une santé publique émancipatrice de l’usage, avec le fameux « consommer avec modération ».

Mais à la place de ça, au tournant des années 2000, l’addictologie est devenue un outil de santé publique hygiéniste visant plutôt à freiner l’usages de différents produits de manière générale, y compris l’alcool et le tabac.
Au lieu de niveler vers l’émancipation, on nivelle donc vers l’interdiction des comportements, ce qui va à l’encontre des objectifs de la santé communautaire portée par les usagers de drogues. Et mécaniquement, faute d’attracteur, la désunion entre la santé publique et la santé communautaire des consommateurs de drogues, grande pourvoyeuse d’innovation en RdR, augmente au fil du temps. Les politiques publiques ne tiennent plus compte des réponses de santé proposées par les consommateurs, et les nouvelles communautés de personnes utilisatrices de drogues ne s’imaginent pas pouvoir peser sur la santé publique.

De nouveaux attracteurs ?

Mais il pourrait y avoir à terme d’autres attracteurs, comme la légalisation, qui pourrait à nouveau rapprocher santé publique et santé communautaire. Parce qu’il faudra se poser des questions sur les manières de consommer, la qualité des produits, etc., ce qui créera une nouvelle synergie.
Mais on est très très loin.

Pour finir sur une note optimiste et scientifique, un autre attracteur parmi les différentes communautés citées plus haut : le renouveau psychédélique. Les promoteurs du renouveau psychédélique se basent vraiment sur la science, essayent de redorer le blason de ces substances et, avec elles, l’image et le stigmate qui peut peser sur les consommateurs de psychédéliques, puisque finalement, ces produits ne seraient pas si nocifs et dangereux qu’on le dit habituellement voire auraient des intérêts thérapeutiques et sociaux. Des sujets sur lesquels le chemin de la santé publique pourrait à nouveau croiser celui de la santé communautaire.

« Même si la santé publique pèse plus lourd que la démarche communautaire, le concept de réduction des risques s’est tellement élargi… On n’est plus seuls et ça, c’est une véritable révolution.
Et quoi qu’il en soit, ce n’était pas tellement mieux avant. »
(Anne Coppel)

« L’état de l’autosupport est mauvais »

Pierre Chappard (PsychoActif)

Dernier exemple pour PsychoActif de ce qu’a dit Fabrice : Nous avons demandé à l’Assurance maladie un financement pour un dispositif d’analyse à distance porté par PsychoActif, Psychonaut et ATP Île-de-France, un dispositif qui permets aux PUD d’envoyer leurs drogues et d’en consulter ensuite les résultats publiquement sur Internet. Leur réponse a été de nous dire que les associations d’autosupport représentaient un problème dans le projet. La place de l’autosupport dans la santé publique et sa reconnaissance par les pouvoirs publics sont quasi nulles.

Le principal dommage, c’est la prohibition

Mais cela va plus loin. Si la RdR communautaire est si peu reconnue, c’est aussi parce que la RdR institutionnelle portée par la santé publique s’est construite en opposition à elle, et contre l’émancipation des PUD.
Le livre Saving Our Own Lives, A Liberatory Practice of Harm Reduction (Sauvons nos propres vies pour une pratique émancipatrice de la réduction des risques) de Shira Hassan a été une révélation pour moi. Shira Hassan est une Américaine de la communauté « BIPOC » (Black, Indigenous and People of Color), qui a été usagère de drogue, travailleuse du sexe, qui a vécu à la rue, et qui a fréquenté les structures institutionnelles de réduction des risques aux États-Unis. Elle dit non seulement que la réduction des risques institutionnelle s’est montée contre l’émancipation des usagers, mais aussi qu’elle représente une forme de dommage pour les PUD, la plupart du temps.

Pourquoi ? D’abord, son rapport aux risques : avec la RdR institutionnelle, les risques restent exclusivement sanitaires. Les mesures doivent être appliquées par des institutions de réduction des risques, de manière descendante, sans réellement consulter les PUD. La réduction des risques communautaire est une réduction des risques où les communautés définissent elles-mêmes le problème et le résolvent ensemble, si besoin, en faisant appel à d’autres personnes que des PUD, comme des médecins, etc. Si les risques pour ces communautés peuvent être sanitaires, les risques et dommages sont aussi la prohibition, la stigmatisation, et c’est pourquoi la réduction des risques doit être antiprohibitionniste. La prohibition et la stigmatisation tuent ! Je pense qu’on l’a oublié.

Shira Hassan va plus loin en expliquant que ce qui fait les principaux dommages des drogues, ce n’est pas seulement la prohibition des drogues, mais aussi d’autres systèmes d’oppression et de domination, comme le racisme, le patriarcat ou le capitalisme qui amplifient les inégalités sociales et les dommages liés aux drogues et à la prohibition.

La Liberatory Harm Reduction

Le rapport au changement des pratiques et à l’autodétermination est également très différent entre la RdR institutionnelle et la RdR communautaire. Dans la réduction des risques institutionnelle (à l’intérieur de la santé publique), il y a une incitation au changement – vers une soi-disant meilleure santé (pas d’injection, pas d’addiction…) – pouvant même aller à l’encontre du choix des PUD. La RdR communautaire part de l’autodétermination des PUD, la personne change si elle veut changer, on ne l’incite en rien.

Le rapport aux drogues est aussi totalement différent. En RdR institutionnelle, on dit qu’il n’y pas de jugement sur les drogues (amoralité), mais il n’y a pas de jugement non plus sur la prohibition, et les risques créés par la prohibition, ou la stigmatisation. On ne parle pas des bénéfices liés à l’usage de drogues, alors que c’est central dans la compréhension de l’usage. Les savoirs expérientiels dans la RdR institutionnelle ont également quasiment disparu, laissant la place aux seuls savoirs médicaux.

Autre rapport extrêmement différent : le rapport à la loi. Quand vous faites de la réduction des risques, vous devez toujours faire la part des choses entre « est-ce que je réponds à la loi, ou est-ce que je fais de la réduction des risques ? » Par exemple, une personne qui s’injecte dans les toilettes d’un Csapa, c’est indigne, mais est-ce qu’on l’accompagne dans une autre pièce ? Apprendre à baser nécessite, de même, de montrer comment faire avec un vrai produit. Pour montrer comment filtrer les produits, c’est pareil. Même si elles relèvent clairement de la RdR, ces pratiques (basage et filtration par des intervenants) se situent aux limites de la légalité. Qui va pouvoir dépasser cela dans une RdR financée par un état prohibitionniste ?

Il y a donc deux réductions des risques complètement différentes, l’une institutionnelle, l’autre communautaire que Shira Hassan appelle la « Liberatory Harm Reduction« . Les objectifs, les modes de fonctionnements et les positionnements de ces deux types de RdR sont tellement différents qu’ils méritent bien d’être distingués par un nom propre à chacun.

« Aujourd’hui, on a beaucoup de faux amis et on doit lutter contre une autre forme de menace qui est le consensus mou, tellement mou qu’il est capable d’absorber tous les chocs qu’il subit. Comment va la santé communautaire en France ? Elle va très bien parce que je n’ai jamais vu autant de personnes, de groupes s’entraider, notamment grâce à internet, parce que l’information est disponible, parce que les concepts fondamentaux de le RdR sont passés. Mais d’un autre côté, elle n’a jamais été aussi peu soutenue. Le Sesstim est donc d’autant plus courageux de porter Harene avec des associations d’autosupport affichées. »
(Fabrice Perez)