La réduction des risques en Afrique de l’Ouest

(Jérôme Evanno)

D’une zone de transit à une zone de consommation

Globalement, l’Afrique de l’Ouest connaît un usage accru de substances psychoactives illicites. C’était une zone de transit, elle est devenue une zone de consommation. Il y a beaucoup de cocaïne sous forme de crack, avec évidemment des spécificités selon les pays, et beaucoup d’héroïne. De l’héroïne marron, de la blanche, de bonne qualité et pas trop chère : environ 1,50 € la dose. La cocaïne est bonne aussi parce qu’elle arrive en direct ou presque.
Le cannabis, lui, est un peu culturel. Beaucoup de gens en consomment, même si c’est très stigmatisé, discriminé et illégal.

On assiste aussi à l’arrivée du kush, un cannabinoïde synthétique, également appelé Spice, K2, avec une vraie problématique de santé publique, notamment au Libéria, en Sierra Leone et en Gambie. Il arrive en Côte-d’Ivoire, au Sénégal et comme les informations sont rares, les gens en consomment sans savoir, perdent souvent l’équilibre, tombent, font de petites overdoses.
La lean (un mélange codéine+Sprite) est assez à la mode chez les jeunes, et il y a aussi beaucoup de consommation de tramadol en population générale.

On enregistre de plus en plus de consommations en milieu urbain mais aussi en milieu rural, particulièrement chez les paysans. Ou encore chez les jeunes en contexte sexuel, dans les milieux touristiques, dans les sites d’orpaillage, en milieu scolaire, etc.

Les risques sanitaires

En termes de santé, il y a beaucoup de VIH en population générale, et chez les usagers de drogues en particulier, mais peu d’hépatites parce qu’il y a peu d’injecteurs. La PrEP ? Seuls 70-75% des séropositifs ont actuellement accès aux ARV, donc est-ce que les ARV pour les séronégatifs, est-ce une priorité ? Les autotests sont également très difficiles d’accès.
Mais la vraie problématique de santé reste la tuberculose. Pour l’hépatite, il n’y a de toute façon quasiment pas d’accès aux traitements, alors que les traitements sont gratuits pour la tuberculose, dont beaucoup de gens sont atteints.

Il y a aussi des problèmes d’addiction, de santé mentale, de santé sexuelle et reproductive, peu de décès liés aux overdoses mais cela mériterait peut-être une recherche sur le sujet.
Concernant les autres risques sanitaires, il y a peu de centres de prise en charge et quasiment pas de protocoles thérapeutiques validés OMS, donc tout le monde peut faire un peu n’importe quoi.
Les traitements de substitution sont très peu disponibles, à l’exception du Sénégal qui a maintenant 2-3-4 ans d’expérience, et de la Côte-d’Ivoire, qui compte 15 patients alors qu’il y a plusieurs milliers d’usagers de drogues.
Mais les vraies priorités au quotidien, c’est manger, s’habiller, avoir un endroit où dormir, des choses basiques. Même les seringues peuvent venir après, il faut d’abord manger.

L’accès aux soins pour les usagers de drogues est encore plus difficile et la consommation reste très criminalisée, très discriminée, avec un accès limité aux services de santé et de protection juridique. Avec de l’argent, vous aurez accès à un avocat et pourrez payer le policier qui vous relâchera ou encore corrompre un procureur. En prison, on trouve donc très peu de dealers, mais beaucoup de consommateurs, souvent issus des classes populaires. La prison d’Abidjan est actuellement l’endroit d’Afrique de l’Ouest où il y a le plus de drogues, le plus d’usagers de drogues au mètre carré, et où la drogue est bonne et pas chère.

Si vous êtes parent d’un jeune qui a un problème d’addiction, au Burundi et ailleurs, vous pouvez même l’emmener en prison. Les parents n’ont pas d’autre solution que d’emmener leurs propres enfants en prison, un endroit où ils sont un peu sécurisés et peuvent peut-être arrêter, forcés, leur consommation.

La réduction des risques (RdR)

L’accès aux kits d’injection est désormais possible dans certains pays, mais on en distribue là où il n’y a pas d’injecteurs et pas quand il en faudrait. En ce moment à Abidjan, il n’y a par exemple pas du tout de seringues alors qu’il y a vraiment une forte problématique d’injection.
Des programmes officiels d’échange de seringues financés par le Fonds mondial existent par ailleurs au Libéria et en Sierra Leone.

Et des milliers de personnes sont maintenant soutenues par des programmes de RdR au Sénégal, en Côte-d’Ivoire, au Mali et en Sierra Leone, programmes qui se développent également au Togo et au Bénin.
Les usagers de drogues sont évidemment très peu consultés, on les invite à une réunion, on leur donne un petit per diem, mais ils ne sont pas ou trop rarement dans les instances décisionnaires. Aucun centre n’est vraiment communautaire au sens « géré par ou avec des usagers de drogues », qui pourraient véritablement participer aux décisions et à l’orientation des actions.

Il y a aussi des camps de prière et même si cela peut choquer, ce sont les seuls qui peuvent offrir un espace. Si vous n’avez pas d’argent, pas accès à un endroit pour vous reposer, ce sont les seuls qui vous accueillent gratuitement. Et même s’il y a vraiment des mauvais côtés, ce sont des endroits gratuits, accessibles et assez appréciés par certains. Mais là-bas, la réduction des risques, c’est abstinence, abstinence et prière.

Un nouveau business

De nombreux addictologues arrivent, sans que l’on sache où ils ont été formés ni ce qu’ils connaissent. Un nouveau business de la prise en charge de l’addiction en Afrique : les structures se lancent dans la réduction des risques et la « RdR communautaire » uniquement parce qu’elles savent que ces programmes sont soutenus financièrement par le Fonds mondial ou l’Onusida.
Actuellement, quasiment 99% des financements viennent de l’étranger, notamment du Fonds mondial et du PEPFAR. S’ils arrêtent ou décident pour cause de réorientation politique stratégique de ne plus financer la prise en charge des usagers de drogues ou tout ce qui concerne l’usage de drogues, que va-t-il se passer ?

Enfin, si les Caarud français sont, selon vous, trop « institutionnalisés », l’Afrique de l’Ouest ne dispose pour l’instant d’aucun centre de RdR bas-seuil. En avoir un, même institutionnalisé, serait déjà bien.
Sans parler d’autres populations ayant d’autres pratiques, sur lesquelles il est encore difficile de travailler, notamment les UD LGBT. Être LGBT ou UD en Afrique, c’est déjà compliqué, alors être UD, LGBT, séropositif, etc., c’est vraiment très compliqué.

Nous n’en sommes qu’aux prémices, et un de nos défis est dorénavant d’élargir les services et d’obtenir un soutien institutionnel et financier des États. Mais il est également important d’adapter les interventions, les prises en charge, les lois et les recherches, car les modèles méthodologiques validés en Occident ne sont sans doute pas réplicables à 100% dans nos contextes.

L’expérience du Cepiad à Dakar

(Albert Gautier Ndione, TransVIHMI)

À Dakar, un Centre de prise en charge intégrée des addictions (Cepiad) a été mis en place en décembre 2014, pour répondre aux besoins de prise en charge du VIH, VHB, VHC et de l’addiction révélés par l’enquête comportementale et épidémiologique UDSEN (usagers de drogues au Sénégal) auprès des consommateurs de drogues injectables. Il propose des activités médico-sociales incluant un traitement de substitution par la méthadone délivrée en ambulatoire pour une durée indéterminée. À ses débuts, les usagers exprimaient des sentiments de satisfaction vis-à-vis d’un dispositif qu’ils ont longtemps attendu. Le Cepiad était ainsi décrit comme approprié à leur situation car il leur permet de reprendre du pouvoir sur leur vie, de retrouver une « estime de soi » et de renouer avec les pratiques socioreligieuses que certains avaient abandonnées. Le Cepiad était également vécu comme un moyen d’être davantage présent dans les foyers, de pouvoir se (re)marier, d’avoir des enfants et/ou de s’en occuper mais aussi d’avoir du temps pour soi, de se projeter dans une carrière professionnelle et de s’insérer dans le monde du travail
Il permet aussi d’avoir l’assurance d’être en bonne santé, pour soi et pour son entourage.

Que des addictologues affirment que les usagers de drogues sont des malades nécessitant un traitement a permis d’établir un lien entre les acteurs de la justice et les forces de l’ordre, qui étaient démunis face à l’absence de moyens efficaces pour faire cesser la consommation.
Cela a également renforcé les relations entre les acteurs au niveau communautaire et ceux de la justice. Aujourd’hui, lorsque quelqu’un est arrêté pour consommation de drogue, on lui demande s’il est sous traitement ou s’il connaît les personnes jouant le rôle d’intermédiaire entre les consommateurs et la police. De nombreuses personnes ont ainsi échappé à l’incarcération simplement en mentionnant leur affiliation à une association ou leur suivi au Cepiad.
C’est un aspect clé de ce dispositif.

Cependant, après cette phase initiale, les usagers fréquentant ces structures ont réalisé que de nombreux besoins restaient insatisfaits. Par exemple, lorsque certains ont souhaité se constituer en association, ils ont dû faire face à l’exigence de déposer un dossier au ministère de l’Intérieur, ce dernier exigeant que les membres, notamment le président et les principaux membres du bureau, disposent d’un casier judiciaire vierge.
Par ailleurs, le Cepiad a développé un discours très médicalisé, ce qui pose aujourd’hui problème vis-à-vis des associations créées au Sénégal. En effet, ces dernières commencent à intégrer des réseaux plus larges au niveau africain et international, au sein desquels émerge un discours sur les droits humains.

Ce discours pose problème, car le fait que les usagers commencent à revendiquer leurs droits fondamentaux, y compris celui de consommer constitue une contrainte, tant pour le Cepiad que pour les acteurs de la justice.

Femmes et drogues en Afrique de l’Ouest

(Rose-André Faye, TransVIHMI-IRD)

Bien que les études sur le genre commencent à susciter un intérêt croissant à l’international, en Afrique, il existe encore très peu de documentation sur les expériences des femmes, qui restent très peu visibles. Dans les études de prévalence menées au Sénégal, au Togo et en Côte d’Ivoire, elles sont moins nombreuses et souvent décrites comme des travailleuses du sexe, selon un stéréotype dominant. L’invisibilité concerne notamment les consommatrices d’alcool et de médicaments. Mais aussi les femmes usagères de drogues issues de milieu aisés, socialement insérées, qui ne formulent pas de demande de soins et ne présentent pas de signes de marginalité sociale.

Environ 10 à 20% de femmes fréquentent les programmes de RdR en Afrique. Au Sénégal, le Cepiad ne compte qu’un dixième de femmes parmi les personnes qu’il accueille. Des activités sensibles au genre sont toutefois initiées, notamment en Côte-d’Ivoire où des associations proposent des activités axées sur la santé (dépistages pour les femmes enceintes, dépistage du cancer du col de l’utérus…). Au Sénégal, le Cepiad et des ONG comme l’ANCS tentent également de mener des actions prenant en compte la vulnérabilité sociale et la vulnérabilité liée au genre, ainsi que de développer des activités génératrices de revenus. Mais cela reste timide.

Ces initiatives ne sont par ailleurs pas pérennes, en raison de la faible durabilité des interventions, liée à l’instabilité des financements. Il est par ailleurs difficile de maintenir ces femmes dans les programmes à cause de la stigmatisation. Par ailleurs, la focalisation sur les consommatrices de drogues injectables empêche de considérer d’autres profils et d’atteindre d’autres types de consommatrices.

Notre travail doctoral au Sénégal (à Dakar et à Mbour) a mis en évidence la nécessité de prendre en compte d’autres profils révélés par nos données de terrain, notamment : des jeunes femmes évoluant dans le monde de la nuit et du divertissement, qui consomment surtout de la cocaïne et du crack ; des jeunes femmes issues des quartiers populaires, présentes dans les associations de travailleuses du sexe, qui consomment de la cocaïne (le principal produit consommé par les femmes), et parfois de l’héroïne. Mais aussi des femmes ayant développé une addiction au tramadol à la suite de prescriptions médicales, ou d’anciennes junkies désormais sous traitement à la méthadone.

Naissance d’un projet (atelier)

Rapporteur Mouhamet Diop (TransVIHMI-IRD)

L’atelier a permis de jeter les bases d’un projet d’étude collaborative porté par le Réseau sciences sociales et drogues en Afrique francophone (Rescidaf) et le réseau Harene, ayant pour objectif principal d’améliorer les connaissances sur les pratiques et les usages des produits en circulation dans le contexte ouest-africain. Il s’agit d’un projet de recherche-action portant sur les nouveaux produits qui apparaissent sur le marché, alors que les actions de réduction des risques concernent actuellement des substances comme l’héroïne, la cocaïne et le crack.
L’intérêt est surtout de pouvoir identifier les produits qui circulent, en vue d’apporter des réponses adaptées en matière de prévention et de soins.

Le projet comprendra trois volets :
– Un volet communautaire, qui implique la participation des acteurs communautaires dans les enquêtes et dans l’identification des produits.
– Un volet santé publique, incluant la pharmacologie, pour identifier la composition de ces produits et cibler des interventions spécifiques à chacun d’eux.
– Un volet social, socio-anthropologique, visant à ethnographier les pratiques et les contextes de consommation.

Les pays envisagés sont le Bénin, la Côte d’Ivoire, le Sénégal et le Togo, avec des demandes de financement adressées à l’Organisation ouest-africaine de la santé (OOAS), Expertise France et l’ANRS.

« Le colloque Drogues et Sciences Sociales à Dakar a effectivement montré à quel point il y a une méconnaissance des nouveaux produits qui circulent et surtout des légendes urbaines qui peuvent émerger suite à cette ignorance autour des produits. Il est donc vraiment important de documenter les usages et de comprendre un peu mieux les produits qui circulent. Nous sommes en tout cas partants à Harene pour accompagner ce projet
dans ces différents pays. »
(Perrine Roux)