09 décembre 2022

Un nouveau réseau, pour quoi faire ?

Justifiée par l’urgence d’enrayer la propagation du VIH parmi les usagers de drogues, la RdR s’est illustrée comme une approche de santé publique particulièrement pragmatique et efficace pour réduire les risques infectieux.

Mais vingt ans après son institutionnalisation, elle s’illustre aujourd’hui par la quasi absence de la dimension communautaire, la réticence à déployer des interventions pourtant jugées efficaces comme les salles de consommation, l’accompagnement à l’injection ou les traitements de substitution injectable, et par des difficultés à proposer des interventions innovantes.

Comme l’a par exemple souligné Anne Coppel, sociologue et militante historique de la réduction des risques, fondatrice de l’Association française de réduction des risques (AFR), « la création des Csapa n’a pas permis d’aller au-devant des usagers et ces établissements ne concernent pratiquement que les seuls consommateurs de TSO ».

Si la littérature montre une augmentation quasi exponentielle du nombre d’articles parlant de réduction des risques (Harm Reduction) ces dix dernières années, la revue présentée par Nina Grau (post-doctorante au Sesstim) révèle pour sa part qu’environ 60% des publications ne parlent que mésusage, psychiatrie/psychologie et santé au travail/environnementale, et que les Français sont très peu repris à l’international. Le genre, les stimulants et le milieu festif figurent notamment parmi les grands absents.

La sociologue Marie dos Santos (équipe SantéRcom, Sesstim) a, quant à elle, insisté sur « la suspicion d’illégitimité » à l’égard des drogues « qui sont toujours perçues comme un problème, avec des types de comportements déviants » dans les publications de sociologie. De nouvelles méthodes de recherche participatives contribuent pourtant aujourd’hui au développement de recherches communautaires, à l’image du photovoix, consistant à donner des appareils photos à des personnes pour qu’elles documentent leurs pratiques. Utilisée à Marseille dans le cadre de l’étude Éposim (Étude préliminaire à l’ouverture de la salle de consommation à moindre risque de Marseille), cette méthode a ainsi donné la possibilité à des personnes usagères de drogues vivant dans la rue de montrer leur vécu de l’injection dans l’espace urbain, et par là même d’identifier les stratégies utilisées et de comprendre les risques pris quand elles n’ont pas d’espace sécurisant pour s’injecter.

L’objectif de cette recherche était double : identifier les stratégies utilisées par les personnes lorsqu’elles s’injectent elles-mêmes et comprendre les risques pris lorsque les personnes n’ont pas d’espace sécurisant pour s’injecter. Un des grands enjeux du réseau sera donc de faire émerger les « oubliés », et de combler les champs laissés vacants par la recherche, comme les « femmes blanches, insérées et consommatrices », dont « on ne parle jamais », ou la place du bénévolat et du communautaire, qui sont souvent « submergés par le reste ». « Les femmes usagères sont absentes, le sniff n’intéresse pas, et il y a beaucoup moins de choses sur les stimulants que sur les opiacés. Autant d’axes qui devraient être investis par la recherche », résumait ainsi une participante. Sans parler des consommateurs sans problème.

Un concept en perpétuelle évolution

Mais la réduction des risques est également aujourd’hui un concept qui s’étend et s’adapte, « en fonction de l’évolution des choses, pas seulement des personnes ou des pratiques ». Le terme est, par exemple, désormais intégré dans le milieu de la free party qui avant ne parlait que de prévention, et le festif est devenu un lieu d’innovation en matière de réduction des risques.  Les chemsexeurs sont quant à eux « hors cadre, donc on fait de la RdR au cas par cas. Les demandes sont nouvelles, les pratiques ne sont pas stabilisées », a expliqué un intervenant.

Alors que le discours RdR se décline désormais dans d’autres domaines (l’alcool, le jeu…), il importe également de « démultiplier » les initiatives et d’élargir ses principes à d’autres thèmes (le tabac, la santé sexuelle…), « que les principes de réduction des risques se diffusent dans tous les champs de la santé », et à d’autres acteurs pour toucher d’autres populations, par exemple les jeunes que « les hépatites et les cirrhoses n’intéressent pas ».

« L’exemple de l’alcool est parfait pour montrer l’entrée de la RdR, avec l’apparition d’une consommation “raisonnable et acceptable” », a cependant tempéré Mathieu Fieulaine, de l’association Modus Bibendi, en soulignant la nécessité de « faire attention au changement d’appellation et à la reprise en main du sanitaire ».

À l’inverse, « RdR et psychiatrie sont deux mondes qui ne communiquent pas beaucoup, a estimé Émilie Coutret, comment les faire communiquer ? » Une analyse confirmée par Muriel Grégoire, psychiatre, responsable du Csapa La Villa Floréal à Aix-en-Provence, pour qui il est « vrai que certains patients consomment des produits et posent une vraie question car les accompagnements habituels ne marchent pas forcément. Il est donc nécessaire de travailler avec les équipes de psychiatrie ». Pour Perrine Roux, il existe en effet « un “choc” des cultures et une peur de psychiatriser l’usage, d’où la nécessité de faire entre la RdR dans la psychiatrie et pas l’inverse ».

« Il faut penser la réduction des risques dans le champ de la promotion de la santé, pas seulement dans celui de la prévention, ce qui permettrait de réintroduire la notion de plaisir. »

Gabriel Girard, sociologue au SESSTIM

Mettre en place des projets collectifs et pertinents

Pour l’HARENE, il est donc grand temps de construire des projets de recherche collectifs où la RdR ne sera plus seulement envisagée sous l’angle des risques infectieux et des outils pour les combattre, mais où les usagers – encore trop peu présents – seront au centre de l’élaboration des outils, des décisions et des politiques les concernant. Un espace de discussion, de rencontres pour proposer des actions structurantes autour des drogues, avec des sollicitations réciproques : de la part des associations pour travailler sur la science, et des scientifiques pour construire et élaborer des questions de recherche en adéquation avec les réalités de terrain, en s’appuyant sur les savoirs profanes et expérientiels des personnes qui consomment des drogues et des associations qui les représentent.

Et des recherches qui prennent en compte tous ces niveaux en mobilisant différentes disciplines, considérant l’individu dans son environnement et tout ce qui peut influencer ses usages et pratiques. Afin qu’à terme, les personnes qui consomment des substances soient soutenues grâce à des politiques de réduction des risques fondées sur le respect, le non-jugement et l’empowerment, et qui se déploient au plus près des usages, des besoins et des réalités des personnes.

Alors que quelques rares équipes de recherche comptent désormais des personnes issues de la communauté des usagers, l’objectif est donc d’abord de redonner une place centrale aux usagers pour mettre en œuvre projets de recherche pertinents. De faire en sorte qu’associations et usagers aient un poids aussi important que les chercheurs dans les projets de recherche, en évitant cependant certains écueils comme ne pas laisser le côté militant s’opposer à la rigueur de la démarche scientifique dans les objectifs de recherche, ou ne pas diaboliser certains « mais voir comment on peut avancer, mieux vaut une logique de coopération et de transfert ».

Un réseau qui pourrait aussi « mettre en avant ces différences », tout en restant évidemment « attentif à ce que ces recherches ne manquent pas de rigueur », comme l’a souligné Perrine Roux.

Quelle réduction des risques ?

Premier challenge, donc, pour le réseau : arriver à s’entendre sur une définition commune de la réduction des risques. Reflétant difficulté à définir la RdR, l’atelier qui y était consacré et les débats dans la salle ont mis en avant la multitude d’approches possibles, mais aussi quelques points clés et orientations.

À commencer par une évidence : cette définition « ne sera jamais exhaustive ». Comme l’a souligné Marc Auriacombe, addictologue au laboratoire SanPsy de Bordeaux, cela implique donc « de faire inventaire des différentes définitions, y compris dans le champ des consommations, il faut prendre le temps d’aller au fond de la définition ».

« Il n’y a pas de définition homogène de la RdR, a renchéri Anne Coppel. En France, la RdR ne fait pas partie de la politique des drogues et reste enfermée dans la question de l’injection. »

« C’est à la fois des idées et des pratiques », a pour sa part analysé Alice Desclaux, anthropologue à l’IRD, spécialiste des pays du Sud, avant d’interroger : « La RdR à la française ? Qu’est-ce qui la différencie ? Diffère-t-elle en fonction des territoires, des associations… ? Qu’est-ce qu’une bonne RdR ? »

Autre évidence : « La RdR n’est pas un outil mais une politique », ce qui suppose de voir aussi « comment elle s’intègre dans la politique des drogues ». Mais également de « ne pas s’en tenir qu’au terme, car beaucoup ne connaissent pas le terme réduction des risques mais en font sans le savoir ».

Et les participants d’arrêter au moins deux impératifs :

Tout d’abord, « Pas de RdR sans communautaire », car « il n’y a pas de mauvaise manière de consommer », et faire de cette RdR communautaire un nouveau concept à tester. « Il faut faire une définition de la RdR des consommations entre plaisir et contraintes, faire place aux stratégies individuelles car la démarche de réduction des risques, ce sont les personnes qui la font », a notamment estimé Jean-Marc Priez, militant historique de la réduction des risques, ancien président de Techno Plus. Autrement dit par d’autres : « Travailler autrement que de demander aux personnes de changer ou d’abandonner leurs pratiques », et « partir des pratiques de la personne pour ne pas la mettre face à la violence de ne pas pouvoir mettre en pratique ce qu’on lui dit. Et si ce qui est proposé ne fonctionne pas, il faut se demander pourquoi et changer de proposition ».

Ce qui renvoie au tout premier impératif : l’acceptation sociale des usages. Car, comme l’a expliqué Mathieu Fieulaine, « pour l’alcool, le problème numéro un est celui de l’acceptation sociale. Parler d’alcoolophobie est autant porteur de violence et de stigmatisation. Est-ce que tout programme visant à réduire les consommations est RdR ? Les personnes disent qu’elles veulent arrêter pour être soutenues, parce qu’elles pensent que c’est ce qu’il faut dire. Et 9 fois sur 10, ça ne marche pas. Il faut aider à boire, parler de préservation des bénéfices. »

« La RdR ne porte pas seulement sur les risques infectieux mais aussi sur la santé mentale, la réassurance… Cela pourrait en faire une dimension de recherche : comment être bien en continuant à consommer des drogues ? »

Muriel Gregoire, psychiatre en CSAPA et en CeGIDD

Prochaine étape pour l’HARENE : faire un inventaire des différentes définitions existantes, et le proposer aux membres pour voir avec quoi ils sont d’accord (ou pas), mais aussi questionner les usagers et différents publics (politiques, milieu professionnel, étudiants en médecine…) pour leur demander ce qu’est la RdR selon eux et se faire une idée de la perception de la réduction des risques dans ces différentes populations.

« L’abstinence peut être un objet de RdR. Il s’agit, quel que soit le domaine, d’en faire bon usage, de s’assurer avoir le bon mode d’emploi. »

Marc Auriacombe, psychiatre-addictologue au laboratoire SANPSY

La RdR, selon Psychoactif

Face à une RdR institutionnelle, « qui porte en elle ses propres limites : elle se limite aux risques sanitaires et souvent aux outils pour les réduire », l’association d’autosupport Psychoactif propose de « sortir de l’aliénation du discours dominant sur l’abstinence » grâce à :

• Une RdR renouvelée, psychosociale et citoyenne qui permette aux PUD de restaurer leur pouvoir d’agir, de sortir de l’aliénation due à la stigmatisation des drogues, et de s’émanciper dans leurs trajectoires de consommation.

• Une RdR positive qui s’intéresse autant aux risques qu’aux bénéfices liés à l’usage de drogues.

• Qui permette aux PUD de faire des choix éclairés, de repenser leurs parcours et d’ouvrir les trajectoires d’usage.

• Qui n’aie pas peur de banaliser l’usage de drogues pour lui rendre son caractère ordinaire car « la sacralisation des drogues réduit l’usager à son usage, il n’est plus une personne mais un héroïnomane, un cracker… ».

• Qui apprenne à consommer des drogues, à les contrôler, car « comme toute activité, la consommation de drogues s’apprend ».

• Une RdR qui reconnaisse le savoir expérientiel qui, « combiné à la pair aidance, est un puissant outil de changement de trajectoires ».

• Une RdR non normative et non prescriptive, car « la norme et la prescription conduisent à la stigmatisation des usages considérés comme les plus à risques. C’est dans son refus de stigmatiser une pratique que la RdR diffère fondamentalement de la prévention, qui stigmatise les plus à risques ».

• Une RdR qui combatte et déconstruise la stigmatisation de l’usage de drogues et les préjugés, qui alimentent la honte et la culpabilité, « les PUD vont se considérer comme des bons à rien parce qu’ils consomment ».

« Une recherche qui dépasserait le prisme unique de la lutte contre les addictions pourrait participer à ce changement et, in fine, civiliser les drogues. »

Pierre Chappard, président de PsychoActif

Deux autres thèmes de réflexion

Deux autres thèmes ont également suscité l’intérêt des membres du réseau pour cette première rencontre :

– Genre et intersectionnalité, lors d’un atelier « très riche et émouvant », marqué par différents constats : la femme consommatrice qui est à la fois « maman, putain et guerrière », des femmes « effacées dans l’histoire de la RdR alors qu’elles y jouent un rôle important », des usages « ordinaires mais avec des vulnérabilités et des stratégies de consommation spécifiques » et des « structures peu adaptées à ces populations », mais aussi une « présence accrue des personnes issues des communautés LGBTQI dans les champs de la recherche et de l’intervention, qui permet de réduire l’exceptionnalité et le fait d’être réduites à des objets d’études » pour être dorénavant considérées comme des usagères ayant leurs propres expériences.

Plusieurs pistes de travail ont ainsi été envisagées : ne pas homogénéiser les femmes comme une minorité de genre pour tenir compte de l’âge, de la sexualité, etc. ; repenser la manière de les accueillir, de les accompagner ou d’aller à leur rencontre (aller vers) ; et encourager la recherche sur leurs pratiques d’autosupport et de lutte contre les discriminations.

– Criminalisation, un thème où « le test salivaire rassemble tous les enjeux », avec là encore plusieurs constats : le manque de reconnaissance, de citoyenneté et de coordination entre les associations qui font du plaidoyer ; le milieu techno qui est particulièrement visé car il est très simple d’y mettre des barrages pour contrôler les consommations ; les répercussions encore plus importantes des retraits de permis dans les milieux ruraux ; ou encore la peur de perdre son permis qui « peut pousser à consommer dans des lieux fermés pour ne pas avoir à se déplacer en voiture, des lieux qui peuvent être plus à risques ».

Avec, en filigrane, une interrogation : « La criminalisation répond-elle à une idéologie, à une vraie conviction ou à un manque de courage ? »

Une première journée qui s’est achevée par la mise en pratique d’un outil indispensable de réduction des risques : l’analyse de drogues – locales – grâce à l’équipe de Techno+, qui présentait en direct la technique de la spectrométrie infrarouge (SIR) permettant d’analyser des produits sur site en quelques minutes.